Động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới

Động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới

        Động mạch chủ bụng

             

Mục tiêu: Học viên nắm được cách thăm khám siêu âm động mạch chủ và tĩnh mạch chủ dưới và một số biểu hiện bệnh lý trên siêu âm




1. Kỹ thuật thăm khám:

-Dùng đầu dò rẻ quạt tần số thấp ( 3,5MHz), nếu có siêu âm Doppler và nhất là Doppler màu thì thăm khám dễ dàng hơn, và còn đánh giá được dòng chảy bên trong.

-Thăm khám động mạch chủ bụng được tiến hành theo đường trước, bệnh nhân nhịn ăn, nằm ngửa, đầu dò để hơi lệch sang bên trái đường giữa.


-Thăm khám đầu tiên được tiến hành theo các lớp cắt dọc thấy động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên, và kéo dọc theo động mạch chủ bụng xuống dưới. Trân các lớp cắt dọc tiến hành đo đường kính trước sau của động mạch chủ bụng. Sau đó tiến hành các lớp cắt ngang từ lỗ cơ hoành xuống dưới. Việc kết hợp các lớp cắt dọc và cắt ngang là rất cần thiết nhất là ở những người có động mạch chạy ngoằn ngoèo.

- Khi các lớp cắt từ phía trước không tiến hành được do bệnh nhân quá béo, quá nhiều hơi trong ruột... thì tiến hành các lớp cắt theo đường bên qua cửa sổ gan, lách, thận.

- Nghiên cứu động mạch chủ bụng đoạn sau gan cần làm nghiệm pháp để gạn hạ thấp xuống và di chuyển hơi trong đại tràng về phía góc đại tràng

-Để nghiên cứu vùng chạc ba động mạch chủ bụng ( thấy cả chạc ba) thì để đầu dò ngang rốn ở phía ngoài cơ thẳng to và ấn mạnh đầu dò để mặt phẳng cắt đi song song với xương cùng.

2. Giải phẫu bình thường của động mạch chủ bụng:

-Trên các lớp cắt dọc: động mạch chủ bụng biểu hiện dưới dạng hình ống có thành song song, thành trước thấy rõ, đều và không lồi; trong khi thành sau khó xác định gianh giới với bờ cột sống.

-Thành động mạch chủ bụng thấy có 3 lớp:

. Lớp đầu tiên trong cùng tăng âm là mặt phân cách giữa lòng mạch và thành mạch

. Lớp thứ hai giảm âm tương ứng với lớp nội mạc và lớp cơ

. Lớp ngoài cùng tăng âm tương ứng với lớp vỏ ngoài.

-Thành mạch dày khoảng 2mm, kích thước động mạch chủ bụng không bao giờ quá 30mm, nó thường khoảng 25mm ở vùng sau gan, 18 mm ở gần chỗ xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên và 13 mm ở vùng chạc ba.

-Lòng mạch không cản âm tuy nhiên vẫn tăng âm hơn tĩnh mạch chủ dưới do có dòng chảy rối bên trong. Phổ Doppler có đặc hiệu của động mạch có sức cản tăng( RI cao) với sóng tâm thu dương tính và sóng tâm trương âm tính và sau đó là sóng dương tính thứ cấp. Động mạch thân tạng và mạc treo tràng trên thấy rõ trên các lớp cắt dọc động mạch chủ bụng, trên lớp cắt ngang thấy mặt cắt của nó nằm trước động mạch chủ bụng và phân cách với động mạch chủ bụng bởi tĩnh mạch thận trái.

3. Bệnh lý động mạch chủ bụng:

5.1. Bóc tách động mạch chủ.

Giải phẫu bệnh:

Bóc tách động mạch được đặc trưng bằng bóc lớp nội mạc, máu sẽ chảy vào giữa lớp nội mạc và trung mạc tạo thành hình hai nòng, nòng thật và nòng giả được ngăn cách bằng lớp nội mạc ở giữa.

Từ điểm vào, bóc tách sẽ lan xuống dưới, đôi khi phát triển lên trên (bóc tách ngược), tổn thương có thể lan vào các nhánh của động mạch chủ và là nguyên nhân của thiếu máu của các vùng được cấp máu tương ứng. Vỡ ra bên ngoài từ lỗ vào có thể gặp, và là nguyên nhân của tràn máu phổi, tràn máu màng tim, tràn máu sau phúc mạc hay trong ổ bụng và có thể gây tử vong.

Xếp loại theo De Bakey:

Loại I: Bóc tách bắt đầu ở động mạch chủ lên và lan xuống cả động mạch chủ ngực-bụng. Điểm vào ở động mạch chủ lên.

Loại II: Bóc tách chỉ ở động mạch chủ lên

Loại III: Điểm vào của bóc tách ở động mạch chủ xuống và đoạn ngang

IIIA: Bóc tách cả xuống dưới vào động mạch chủ ngực bụng và lan ngược cả lên trên vào động mạch chủ lên

III B: Bóc tách chỉ lan xuống động mạch chủ xuống và động mạch chủ bụng.

Xếp loại theo Stanford: 

Loại A: Bóc tách từ động mạch chủ lên, điểm vào có thể ở các vị trí khác nhau ( 1, 2 hay 3)

Loại B: Bóc tách chỉ ở động mạch chủ xuống và lan xuống động mạch chủ bụng, động mạch chủ lên không bị tổn thương.

Bóc tách động mạch chủ loại A hay gặp hơn loại B. Bóc tách được đặc trưng bằng hình động mạch có hai nòng, nòng thật và một nòng giả do lớp nội mạc động mạch bóc tách tạo thành, biểu hiện bằng hình giải âm mảnh di động trong lòng mạch trên siêu âm hai bình diện 

Với siêu âm màu dễ dàng thăm khám phát hiện bóc tách động mạch chủ, thấy rõ lòng thật và lòng giả do tốc độ dòng chảy khác nhau( tăng ở lòng thật và thấp sóng 1 pha ở lòng giả)

5.2. Phình động mạch chủ bụng : 

Phình động mạch chủ bụng là sự gi•n ra khu trú của động mạch biểu hiện bằng 

- Thành mạch lồi ra và mất tính song song của hai thành

- Mất tính chất kích thước lòng mạch giảm dần từ trên xuống dưới( không giảm dần mà lại tăng kích thước ở vùng phình mạch, thường là vùng dưới động mạch thận). 

-Siêu âm giúp đánh giá:

-Các kích thước của túi phình:

. Kích thước trước sau: được đo từ thành trước của động mạch đến bờ trước cột sống trên lớp cắt dọc và tốt nhất là trên lớp cắt ngang.

. Kích thước ngang: thường là gần kích thước thật hơn, nhưng phụ thuộc nhiều vào độ phân giải ngang của máy. Kích thước đo trên siêu âm thường là nhỏ hơn kích thước thật khi phẫu thuật

Kích thước túi phình trên 5cm( ở Việt nam > 4cm) là có chỉ định phẫu thuật và kích thước tăng >10mm/năm là túi phình có nguy cơ

- Đo chiều dài của túi phình

- Mô tả hình dạng túi phình: có hai loại hình dạng là hình thoi và hình túi, trong đó phình hình thoi hay gặp hơn hình túi.

- Cấu trúc bên trong túi phình cũng cần được mô tả kỹ, lòng túi phình thường có hai phần:

. Vùng chu vi: là vùng có âm đó là do máu cục bám thành

. Vùng trung tâm là dòng chảy( chụp động mạch chỉ thấy được vùng này)

-Vị trí của phình: Phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận là thường gặp nhất

Phải tìm được sự lan toả của tổn thương xuống hai động mạch chậu và các động mạch đùi một cách hệ thống.

Các hình giả:

-Hình âm nhắc lại (sau khi truyền qua khối dịch) có thể nhầm với huyết khối bám thành

-Đường đi ngoằn ngoèo của động mạch chủ bụng to và dài có thể tạo thành các hình giả phình mạch nhất là trên các lớp cắt chếch

- Tất cả các khối sau phúc mạc (hạch to, u sau phúc mạc, u tuỵ...) nhất là các u hoại tử đều có thể nhầm là phình động mạch chủ bụng

Biến chứng: 

- Xơ háo sau phúc mạc sau phình động mạch chủ bụng, nhất là phình có nứt

- Nứt túi phình tạo lên tụ máu quanh túi phình, tụ máu cơ đái chậu

- Vỡ túi phình:

5.3. Động mạch chủ bụng sau mổ:

Prothèse động mạch chủ bụng biểu hiện bằng hình ống tăng âm có gianh giới rõ và song song. Biến chứng sau mổ cần tìm là hình tụ máu quanh động mạch nhất là vùng quanh miệng nối, biến chứng nhiễm trùng và xơ hoá sau phúc mạc cũng có thể gặp.

5.4. Xơ vữa động mạch :

Biểu hiện trên siêu âm bằng hình thành động mạch dày không đều, thường có hình vôi hoá có bóng cản trong mảng xơ vữa. Cần phải thăm khám kỹ để phát hiện các mảng xơ vữa, đo các kích thước của mảng xơ vữa

Các mảng xơ vữa động mạch lớn có thể gây hẹp lòng mạch, các mảng này có thể vôi hoá, loét trên mảng xơ vữa có nguy cơ gây tắc mạch phía đầu xa. Khi phát hiện có xơ vữa động mạch chủ bụng thì cần phải thăm khám các mạch khác nhất là động mạch cảnh vì xơ vữa động mạch là bệnh cảnh toàn thân nên thăm khám cũng phải toàn diện.

Tĩnh mạch chủ dưới  

1. Hội chứng lâm sàng gợi ý: 

Các bệnh lý của tĩnh mạch chủ dưới thường do các bệnh lý của các tạng lân cận thâm nhiễm vào tĩnh mạch chủ dưới, có thể có dấu hiệu lâm sàng gợi ý như: phù phía dưới, nhồi máu động mạch phổi, tuần hoàn bàng hệ, hay một số trường hợp không có dấu hiệu đặc hiệu như dịch cổ trướng, hội chứng Budd Chiari...

3. Kỹ thuật thăm khám:

- Nghiên cứu tĩnh mạch chủ dưới được tiến hành với đầu dò tần số thấp 3,5MHz, tố nhất là có Doppler. Bệnh nhân nhịn đói nằm ngửa hay nghiêng trái, các lớp cắt dọc vùng thượng vị cho phép nghiên cứu tĩnh mạch chủ dưới đoạn sau gan trong đa số các trường hợp do sóng âm truyền qua cửa sổ gan nên khá dễ dàng thăm khám.

- Đoạn tĩnh mạch chủ dưới dưới thận thì khó thăm khám hơn do có nhiều ruột chồng lên, và thường thấy dễ hơn trên các lớp cắt ngang vì có thể dẽ dàng so sánh với mốc là động mạch chủ, hơn nữa cùng với việc dùng nghiệm pháp ấn mạnh đầu dò để đẩy hơi trong ống tiêu hoá ra hai bên nên dễ thấy tĩnh mạch chủ dưới hơn.

- Nghiêng cứu bằng các lớp cắt đi từ hướng từ bên phải qua các khoang liên sườn cũng hay được xử dụng.

- Cuối cùng là các lớp cắt dưới sườn chếch lên trên để nghiên cứu các tĩnh mạch trên gan và chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới.

- Thăm khám tĩnh mạch chủ dưới luôn cần làm các nghiệm pháp hít sâu, nín thở, nghiệm pháp Valsava, thay đổi tư thế bệnh nhân để nghiên cứu kỹ tĩnh mạch chủ dưới .

4. Giải phẫu siêu âm và các biến thể bình thường.

Giải phẫu siêu âm. 

-Tĩnh mạch chủ dưới biểu hiện bằng hình đường ống rỗng âm và ấn xẹp bằng đầu dò, khác với động mạch chủ bụng không bị ấn xẹp bởi đầu dò. Thành tĩnh mạch chủ dưới mảnh hơn và ít âm hơn, thường thấy hình âm di chuyển trong tĩnh mạch chủ dưới đó là phản xạ của các thành phần máu bên trong chúng chứng tỏ có dòng chảy bên trong( không thấy hình này trong động mạch).

- Ngay từ chỗ xuất phát, tĩnh mạch chủ dưới nằm bên phải cột sống, hơi ở phía sau động mạch chủ, sau đó chạy ra bên rồi ra trước ở vùng lỗ cơ hoành.

- Trên các lớp cắt dọc : phía trước tĩnh mạch chủ dưới có gan, có tĩnh mạch cửa dưới dạng hình ô van( do cắt chếch thân tĩnh mạch cửa), và thấy đầu tuỵ, phía sau tĩnh mạch chủ dưới có động mạch thận phải.

- Trên lớp cắt ngang thấy tĩnh mạch thận phải đổ vào tĩnh mạch chủ dưới theo đường ngang hơi chếch chếch lên trên. Lỗ tĩnh mạch thận trái đổ vào tĩnh mạch chủ dưới thường không thấy.

- Kích thước tĩnh mạch chủ dưới thay đổi vì nó chịu ảnh hưởng của nhiẹp thở( to ra khi hít vào và xẹp đi khi thở ra) và nó phụ thuộc vào co bóp của tim.

Các biến thể bình thường:

- Tĩnh mạch chủ dưới sau gan có thể nằm ra phía trước trong nhu mô gan, như vậy ta sẽ thấy có tổ chức gan sau tĩnh mạch chủ dưới vao không được nhầm là u sau gan

- Dòng chảy chậm trong tĩnh mạch chủ dưới tạo thành hình có âm bên trong lòng tĩnh mạch chủ dưới và không được nhầm là có huyết khối bên trong lòng tĩnh mạch chủ.

- Hình dáng và kích thước tĩnh mạch chủ dưới có thể thay đổi do nhiều yếu tố: động mạch chủ ngoằn ngoèo, lưng ưỡn quá, phì đại quá của thuỳđuôi( lang cho lòng tĩnh mạch chủ dưới hẹp lại).

- Hình giả hẹp tĩnh mạch chủ dưới do cắt không đúng trục tĩnh mạch hay do các mỏ xương phía sau.

5. Một số bệnh lý tĩnh mạch chủ dưới  

Các bệnh bảm sinh: hiếm gặp và siêu âm thường không cho đầy đủ các thông tin cần thiết để chẩn đoán

- Bất thường tĩnh mạch chủ dưới đoạn trên thận: Thường gặp là hình tĩnh mạch chủ dưới dừng lại dưới gan và nối với tĩnh mạch Azygos hay tĩnh mạch bán đơn( hémiazygos) đôi khi thấy sau động mạch chủ, và đường đi của các tĩnh mạch trên gan đổ thẳng vào nhĩ phải.

- Bất thương của tĩnh mạch chủ dưới đoạn dưới thận: Bao gồm hình tĩnh mạch chủ đôi, chuyển vị trí tĩnh mạch chủ dưới sang bên trái cần phải chẩn đoán phân biệt với hạch to.

Bất thường về kích thước:

- Gan tim: tĩnh mạch chủ dưới gi•n to không thay đổi theo nhịp thở, các tĩnh mạch trên gan gi•n to cương máu

- Bụng cổ chướng qua nhiều cũng thường làm giảm kích thước tĩnh mạch chủ dưới .

Bệnh lý trong lòng tĩnh mạch chủ dưới :

Tắc tĩnh mạch chủ dưới có thể do huyết khối từ tĩnh mạch chậu lên hay do u phát triển ngay trong lòng tĩnh mạch, trên siêu âm thấy:

- Cục tắc mạch trong lòng mạch biểu hiện bằng hình khối có âm trong lòng mạch, chiếm một phần hay toàn bộ lòng mạch. Có thể thấy mức độ lan toả của khối tắc mạch bằng cách tìm đầu trên và đầu dưới của nó, huyết khối thường có đầu trên lồi và ít nhiều di động.

- Tĩnh mạch chủ dưới gi•n to, không bị xẹp khi ấn mạnh đầu dò, và không thay đổi kích thước theo nhịp thở

- Có hình tĩnh mạch bàng hệ thấy rõ

 - Siêu âm Doppler và nhất là Doppler màu thấy rõ tắc tĩnh mạch chủ dưới, dòng chảy đảo chiều trên siêu âm Doppler, phổ Doppler không thay đổi theo nhịp thở hay làm nghiệm pháp Valsava, trên Doppler màu thấy dòng chảy đảo màu so với người bình thường.

- Trong trường hợp cục tắc mạch là cục máu đông thì cần phải tìm xem sự lan toả của cục máu đông có gây tắc các tĩnh mạch thận hay không. Huyết khối do lan toả của ung thư của ung thư vào tĩnh mạch chủ dưới( thường từ ung thư thận) thường gặp hơn là u ngay từ trong thành mạch (leiomyosarcome). Nguồn gốc của cục nghẽn mạch là cục máu đông hay u thường không được khảng định chắc chắn trên siêu âm, tuy nhiên dựa vào các bất thường khác xung quanh như hạch to bệnh lý, u thận, u gan, u thượng thận thì cũng giúp cho định hướng nguyên nhân tắc mạch do u và ngược lại khi có tắc tĩnh mạch chủ dưới cùng với viêm tắc tĩnh mạch chi dưới thì khối tắc mạch thường do huyết khối di chuyển từ dưới lên.

Cần phải nhắc đến một nguyên nhân khác gây lên huyết khối đó là vách ngăn hay màng ngăn trong tĩnh mạch chủ dưới, nó thường tạo lên huyết tắc ngay gần chỗ đổ vào nhĩ phải và cùng với các tĩnh mạch trên gan gi•n to.

Bệnh lý từ bên ngoài.    

Có nhiều nguyên nhân gây trèn ép hay đè đẩy tĩnh mạch chủ dưới, sau đây là một số nguyên nhân chính:

- Xơ hoá phúc mạc: do mắc phải, do tự phát, do u, viêm, xơ hoá quanh phình động mạch chủ bụng đều gây trèn ép tĩnh mạch chủ dưới 

- Các u sau phúc mạc: các u thượng thận, u thận, u tuỵ, u hạch, u mỡ...

- Các u lớn trong ổ bụng: u xơ tử cung, nang buồng trứng, nang mạc treo

- Trong hội chứng Budd Chiari( tắc đường đi của các tĩnh mạch trên gan), trong quá trình tiến triển của bệnh có phì đại thuỳ đuôi và nó có thể ấn lõm vào thành trước tĩnh mạch chủ dưới . Tắc tĩnh mạch trên gan có thể do các nguyên nhân khác nhau: nguyên nhân từ bên ngoài( do u trèn ép, apxe, gan đa nang) tắc do nguyên nhân bên trong ( do huyết khối, do thâm nhiễm u...)

Siêu âm thấy có dịch cổ trướng trong 80% các trường hợp, hình thái và cấu trúc gan luôn thay đổi với thuỳ đuôi phì đại trong 2/3 các trường hợp và có thể phì đại rất lớn gây trèn ép tĩnh mạch chủ dưới. Phần còn lại của gan phì đại khi bệnh mới và teo nhỏ khi bệnh mạn tính.

Kiểm tra lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới :

Trong những trường hợp huyết khối do viêm tắc tĩnh mạch chi dưới nhiều thì huyết khối đó có nguy cơ di chuyển lên trên gây nhồi máu phổi, tắc các tĩnh mạch thận thì người ta đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới để ở dưới thận để ngăn không cho huyết khối di chuyển lên trên.

Siêu âm cắt lớp và nhất là phối hợp với siêu âm Doppler màu cho phép đánh giá sự lưu thông của tĩnh mạch chủ dưới và thấy trực tiếp hình lưới lọc dưới dạng hình tăng âm trong lòng mạch.