Siêu âm nốt tuyến giáp

SIÊU ÂM NỐT TUYẾN GIÁP

Susan J. Mandel, Jill E. Langer, and Daniel S. Duick

Internet

Siêu âm là một kỹ thuật nhạy bén giúp phát hiện nốt tuyến giáp và có thể phát hiện những nốt có kích thước nhỏ 2-3mm. Sự phổ biến của siêu âm có thể phát hiện những nốt không sờ được lên tới 50-60% ở những người trên 60 tuổi. Vì vậy, thách thức cần đối mặt với các thầy thuốc lâm sàng là phát hiện những nốt nhỏ liên quan tới ác tính có khả ăng lành tính trên lâm sàng cần được chọc sinh thiết, nên có thể cần được theo dõi bằng siêu âm. Hơn nữa sự rối loạn lan tỏa của tuyến giáp như bệnh Graves’ và viêm tuyến giáp Hashimoto, hình ảnh khác với nhu mô tuyến giáp bình thường nhưng nó có thể là thách thức để phân biệt liên quan không đối xứng của tuyến giáp bởi việc khuyếch tán của một trong nhiều nốt tuyến giáp đơn độc.

Chẩn đoán nốt tuyến giáp

Bướu giáp có thể sợ được: Sau khi đã loại trừ nồng độ TSH thấp, gần đây những bằng chứng sinh thiết bằng kim nhỏ của hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỹ đã đưa ra chẩn đoán siêu âm của những bệnh nhân có nốt tuyến giáp trên lâm sàng, những bao cáo này bao gồm:

-Sự phát hiện của siêu âm phù hợp với những nốt bất thường được sờ thấy: Nốt tuyến giáp là một tổn thương rời rạc khác biệt so với nhu mô tuyến giáp xung quanh. Đối với một trong sáu bệnh nhân sờ thấy nốt tuyến giáp, siêu âm đã không chứng minh được nốt tương ứng và do đó chỉ định chọc hút bằng kim nhỏ(FNA) là không cần thiết.

-Phát hiện thêm các nốt không sờ thấy mà FNA có thể được chỉ định: Siêu âm phát hiện thêm nốt tuyến giáp không sờ thấy ở gần 50% bệnh nhân có chỉ số sờ thấy và siêu âm giúp xác nhận nốt tuyến giáp. Tuy nhiên chỉ 20% trong số các nốt này có kích thước trên cm.

-Xác định tính chính xác của FNA bằng sờ nắn: Đối với những nốt được tìm thấy hơn 50% là nang hoặc nằm ở phía sau của tuyến giáp. sờ nắn FNA là kém chính xác vì những khả năng hoặc không chẩn đoán được tế bào học hoặc lấy mẫu sai. Vì vậy FNA dưới siêu âm là một kỹ thuật được ưa thích.

-Siêu âm xác định đặc tính của các nốt tuyến giáp: Tính năng khác của siêu âm là có liên quan đến khả năng cao hơn của bệnh lý ác tính tuyến giáp. Do đó một nốt được xem xem trong giới hạn kích thước cho FNA hoặc xuất hiện một vài nhân giáp, sự xuất hiện của một nhân siêu âm có thể hỗ trợ trong việc đưa ra các quyết định

về hiệu suất của FNA.

Tuyến giáp bình thường trong kiểm tra sức khỏe: Siêu âm tuyến giáp không được thực hiên thường xuyên ở những bệnh nhân có tuyến giáp bình thường bằng cách sờ nắn và cũng không được khai thác như một kiểm tra súc khỏe. Tuy nhiên, một số trường hợp ngoại lệ tồn tại. Siêu âm chẩn đoán nên được xem xét trong hai nhóm bệnh nhân với một tỷ lệ cao hơn của bệnh ung thư tuyến giáp.

Bảng: Báo cáo độ nhạy và tính năng của siêu âm trong phát hiện ung thư tuyến giáp.

a, Tiền sử chiếu xạ: các bệnh nhân được tia xạ bên ngoài như trẻ em phát triển thường xuyên cả lành tính và ác tính hơn là điều kiện lành tính và siêu âm giup phát hiện những khối u và tạo thuân tiện can thiệp. Ngoài ra, tăng tỷ lệ ung thư tuyến giáp ở trẻ em hơn 16 tuổi sau khi tiếp xúc tia xạ tại tai nạn Chernobyl, siêu âm đã trở thành phương thức sàng lọc và phát hiện cho những người bị ảnh hưởng.

b, Tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp bao gồm cả ung thư nhú tuyến giáp.

Siêu âm của rối loạn tuyến giáp lan tỏa.

Rối loạn lan tỏa tuyêns giáp, thường gặp nhất là bệnh viêm tuyến giáp tự miễn( viêm tuyến giáp Hashimoto) và bệnh Graves có thể làm thay đổi mô tuyến giáp trên siêu âm.

Mô học một tuyến giáp bị ảnh hưởng bởi viêm tuyến giáp Hashimoto có thâm nhiễm tế bào lympho, biến đổi xơ hóa và ít nhất là trong giai đoạn đầu, bảo tồn một số khu vực nang bình thường. Đa số bệnh nhân suy giáp với bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto có nhu mô tuyến không đồng nhất với những vùng tăng giảm âm hỗn hợp. Ngoài ra một số bệnh nhân xuất hiện một ổ sờ thấy bất thườn mô phỏng mọt nốt tuyến giáp. Vùng tône thương này có thể tăng âm hơn là giảm âm nhưng FNA chỉ cho thấy viêm tuyến giáp thâm nhiễm lympho. Cuối cùng mạch máu có thể được xác định tăng lên bằng siêu âm phổ màu. Ngay cả những bệnh nhân tuyến giáp bình thường có kháng thể kháng tuyến giáp, có huyết thanh bệnh Hashimoto, siêu âm sẽ chứng minh sự không đồng nhất của tuyến giáp.

Fig: a: Một viêm tuyến giáp lympho Hashimoto, mẫu hồi âm là không đồng nhất. Với đường trắng rời rạc xen kẽ, đại diện cho các dải xơ.
b: Cắt dọc thấy sự xuất hiện của nhiều nốt nhỏ của viêm tuyến giáp Hashimoto, một nốt tăng âm đã được hút và phù hợp với viêm tuyến giáp lympho

Fig:

a:Hình ảnh thang xám của bệnh nhân bị bệnh Grave cho thấy hồi âm không đồng nhất.

b:Hình ảnh dopper màu cho thấy tăng tưới máu.

Tuyến giáp tăng kích thước ở hầu hết các bệnh nhân bị bệnh Grave, nhưng hồi âm là thường giảm âm. Sự hồi âm phản ánh ba yếu tố: lượng biến đổi thâm nhiễm tế bào lympho (tương  tự như trong viêm tuyến giáp Hashimoto), tăng tưới máu tuyến giáp, giảm chất keo trong tuyến từ sự tăng tổng hợp hormon.

Một mô tả đặc tính của siêu âm tuyến giáp sau đây, tập trung với cá tính năng có liên quan tới bệnh lý ác tính tuyến giáp.

Hồi âm: Hồi âm thể hiện độ sáng của nốt so với nhu mô xung quanh. Giảm âm là liên quan tới bệnh lý ác tính tuyến giáp và được cho là đại diện cho những cấu trúc nang nhỏ trên mô bệnh học, trong khi nhứng tổn thương dạng nang nhỏ đó có thể đồng hay tăng âm. Dịch nang được phân loại là không phản âm, với thông qua truyền sóng âm thanh và sau tăng cường âm thanh. U nang đúng hơn 1,5-2 cm là rất hiếm, <2% của tất cả các tổn thương, nhưng nếu được trình bày thì các báo cáo thường là lành tính, tuy nhiên thành phần rắn thường có mặt. Tuy nhiên nhiều nốt nang nhỏ <1cm có thể hình ảnh hoặc là nang đơn thuần hoặc có thể có những điểm tăng âm bên trong, các điểm sáng thường liên quan tới đuôi sao chổi hoặc ảnh giả dội lại của nốt nang. Với không có đuôi sao chổi, những nang nhỏ được coi là nốt tăng sản lành tính không phải u, nó liên quan tới lấp đầy chất keo. Thực tế đuôi sao chổi được giả thiết là kết quản của sự tương tác của sóng âm với chất protein keo đặc. Đối với những nang phức tạp mà chủ yếu là thành phần dịch, có một phần đặc, thành phần dịch có thể là thoái hóa hoặc chảy máu. Có thể liên quan tới những vùng những hạt bên trong xuất hiện về hình ảnh như mô tồn tại nhưng khi phổ Dopplẻ màu các mảnh vỡ là vô mạch. Sự hiện diện của dịch máu không để phân loại lành tính hay ác tính. Mặc dù dịch lỏng màu vàng rõ ràng thường liên quan tới lành tính, điều này hiếm khi liên quan tới bệnh ung thư tuyến giáp. Vì vậy với các nang tuyến giáp với thành phần rắn rải rác thì nên phân loại tổn thương theo thành phần rắn.

Hối âm của nốt có thể thay đổi trong hai tình huống, một là nốt phụ cs thể bị ảnh hưởng bởi bệnh Hashimoto và do đó bản thân nó sẽ đa dạng hơn, do đó việc đánh giá hồi âm sẽ khó khăn hơn. Hai là một phần ba các nốt là hơn 25% là nang và thêm ¼ các nốt trên 25% là nang. Như vậy 55% của nốt có thành phần nang, và phân loại hồi âm được đánh giá theo thành phần rắn, điều này sẽ đơn giản hơn nếu vùng nang là khác biệt so với vùng rắn. Tuy nhiên, một số nốt đã trộn hồi âm với KT <5 mm vùng nang tách ra bởi vách mỏng được xen kẽ trong mô vững chắc, một cái gọi là "Bọt biển" hoặc "tổ ong" mô hình. Sự xuất hiện này thường được tìm thấy trong các nốt lành tính tăng sản. Những nốt hình bọt biển cũng có thể có các ổ tăng âm mà

được liên kết với các vách hoặc bức tường phía sau của các khoản trống nhỏ trong nang. Những tiêu điểm sáng không nên nhầm lẫn với vôi rất nhỏ. Trong các nốt sần rắn khu giảm âm đáng ngờ, những đốm sáng, đại diện cho calci hóa, là nằm trong khu các mô nâng đỡ rắn giảm âm của nó. Hơn nữa những nốt bọt biển có thể chuyển tiếp để đồng hay tăng âm, do đó phải phân biện được notts bọt biển với những nốt có nang rới rạc tăng hoạc đồng âm. Sự xuất hiện thứ hai này có thể là sự phát triển của khối u thực sự hoạc nang hoặc những tế bào Hürthle và cần có mô bệnh học để phân bieetjn giữa lành hay ác tính.

Calci hóa: Vôi hóa có thể có mạt đến 30% các nốt và được chia thành các phân loại khác nhau. Vi vôi hóa xuất hiện là nhỏ(<1mm), những điểm hồi âm mà không có bóng cản và cụ thể hơn là nhạy với ưng thư tuyến giáp (một nghiên cứu cho thấy có tới 96%).

Các vi vôi hóa được giả thiết rằng tương đương với các tập hợp các u sạn.

Những vôi hóa đậm hoặc thô gây ra bóng cản phía sau có thể liên quan tới bệnh lý ác tính hay lành tính. Những can xi hóa loạn dưỡng xuất hiện trong những vùng xơ hóa hoặc thoái hóa và hoại tử. Tuy nhiên vôi hóa thô có kèm theo với vi vôi hóa hay xuất hiện trong trung tâm các khu vực rắn giảm âm, điều này đáng lo ngại cho một bệnh lý ác tính.

Loại thứ ba là vôi hóa ngoại vi hay “vôi hóa hình trứng”, từng cho thấy là một nốt lành tính (Fig. 6.8b). Tuy nhiên điều này có thể nhìn thấy trong các nốt ác tính. Và một sự lo ngại đặc biệt khi có dấu hiệu sự gián đoạn của vòng vôi hóa này, có thể cho thấy sự xâm lấn của các bệnh ung thư. (Fig. 6.8c)

Bờ viền: Bờ của một nốt tuyến giáp hoặc đều và rõ ràng hoặc mờ và không đều, thi thoảng xuất hiện phân thùy nhỏ. (Figs. 6.7b, 6.8a). Nốt ác tính tuyến giáp có bờ không đều(độ nhạy 55%), nhưng vì hầu hết các nốt lành tính có bờ đều đặn nên độ đặc hiệu cao hơn là 76%.

Halo: Một quầng là một vòng sáng bao quanh nhân tuyến giáp và được đại diện cho đè nén các mạch máu quanh nốt. Từ khi các nốt tăng sản lành tính phát triển chậm và không ung thư, chúng đẩy các mạch máu xung quanh khi chúng tăng kích thước. Thiếu vòng bao quanh thật, mô nốt tăng sản thậm chí có thể sát nhập vào mô tuyến xung quanh ở một số khu vực. Quầng sáng mỏng, mà thể hiện sự tưới máu ngoại vi của nốt trên màu Doppler dòng chảy, được tìm thấy ở một nửa số nốt lành tính nhưng ít phổ biến hơn trong ung thư tuyến giáp là xâm lấn.(Vòng halo vắng mặt độ nhạy trung bình 66% để phát hiện bệnh ung thư tuyến giáp) (Figs. 6.9a and 6.9b).

Tuy nhiên, siêu âm có độ phân giải cao, một loại thứ hai của hào quang hiện nay được mô tả, một vầng hào quang dày bất thường mạch máu (30), trong đó có thể có nghĩa là vỏ xơ xung quanh một sự tăng trưởng ung thư, hoặc là nang hoặc Hürthle cell, và do đó, quan tâm nhiều hơn (vả. 6.9c).

Tưới máu: Tưới máu. Các mạch máu của một nhân tuyến giáp là hiển nhiên với màu Doppler dòng chảy (CFD) hình ảnh. Dựa trên Doppler shift bình, CFD là một biện pháp của các thành phần hướng với vận tốc của máu di chuyển thông qua khối lượng mẫu.

Những thiếu sót kỹ thuật của CFD bao gồm các can thiệp bởi tiếng ồn và sự phụ thuộc góc. Gần đây hơn, điện Doppler (PD) phân tích đã được áp dụng để đánh giá hạch. By khuếch đại tín hiệu dịch chuyển Doppler, nó có thể ghi thông tin về biên độ tín hiệu Doppler. PD là nhạy cảm hơn để phát hiện các dòng chảy trong các mạch máu nhỏ sẽ không bị phát hiện bởi CFD. Hơn nữa, hình ảnh PD là tương đối độc lập của các góc của đầu dò và chùm âm thanh và tiếng ồn có thể được gán cho một nền đồng nhất thay vì xuất hiện màu như ngẫu nhiên trên CFD. Sử dụng CFD, nốt tưới máu được phân loại như vắng mặt (loại I), quanh nốt(loại II) (Fig 6.9b., 6.10a) hoặc xung quanh và trong nốt (loại III) (Fig 6.10b). Tăng mạch máu trong nốt được kết hợp với bệnh lý ác tính(độ nhạy Tb 67%), Tuy nhiên, CFD không thể phân biệt giữa các loại lưu lượng máu trong nốt. Với PD, hai loại mạch máu trong toone thương có thể được phân biệt: lưu lượng máu vừa phải với cấu trúc đồng nhất và có năng lực thường xuyên của các mạch máu (loại B1), từ lưu lượng máu cao có cấu trúc hỗn loạn với mức uốn lượn và dòng chảy của mạch máu (loại B2). Hơn nữa, một mô hình thứ ba của dòng máu là của một loại mạch máu hướng tâm từ ngoại vi lớn vào nốt với machjm áu trong tổn thương (loại C). Một nghiên cứu gần đây cho biết tất cả 23 loại ung thư có một trong hai loại B2 hoặc C tưới máu trên PD (độ nhạy 100%), nhưng độ đặc hiệu là chỉ có 40% (30).

Cao hơn rộng. Sự kết hợp của một đường kính trước sau - ngang (A / T) tỷ lệ ≥1 và khối u ác tính đã được đánh giá bởi hai chuỗi. Tại sao hình dạng của một nhân nên quan trọng? Tỷ lệ diện tích bề mặt với khối lượng là tối đa bởi hình dạng hình cầu, trong đó sẽ tối ưu hóa phơi nhiễm của các tế bào khối u để chuyển chất dinh dưỡng (42). Bằng cách xem xét tất cả ba kích thước của một nhân (trước sau, ngang

và theo chiều dọc) để tính toán hình dạng như tỷ lệ dài nhất, đường kính ngắn nhất, một nghiên cứu cho thấy rằng các nốt cầu nhất, được định nghĩa là có một tỷ lệ trục dài đến ngắn> 2,5 là tất cả lành tính. Bản báo cáo này do Cappelli et al (26) chỉ tính toán các tỷ lệ của hai trong ba kích thước, vì vậy điều này có thể không thực sự phản ánh các hình nốt. Tuy nhiên, họ đã tìm thấy rằng một tỷ lệ A / T ≥1 có cả độ nhạy cao (84%) và độ đặc hiệu (82%) để phát hiện bệnh ung thư tuyến giáp, đáng kể cao hơn so với độ nhạy 33% của ác  báo cáo điều tra trước chỉ khi tính năng này (31), Vì vậy, tỷ lệ A / T yêu cầu xác nhận bổ sung trước khi sử dụng rộng rãi để lựa chọn cho FNA.

Elastography. Elastography siêu âm là một kỹ thuật năng động phát triển cung cấp một ước tính của độ cứng mô bằng cách đo mức độ của biến dạng dưới ứng dụng của một ngoại lực. Công nghệ này được dựa trên các nguyên tắc đó là khu vực mềm mại của mô biến dạng nhiều dễ dàng hơn những phần khó chịu nén, do đó cho phép một xác định mục tiêu nhất quán mô. Bởi vì sự quan sát các tổn thương ác tính thường có liên quan thay đổi tính chất cơ học mô làm cho nó cứng hơn. elastography có thể có tiềm năng là một công cụ bổ trợ cho việc chẩn đoán ung thư tuyến giáp, đặc biệt là cho nốt tế bào học không xác định. Một nghiên cứu gần đây từ Ý kiểm tra việc thực hiện đo độ đàn hồi trong bướu như tìm thấy và độ đàn hồi cao điểm ở 6 trong số 7 bệnh nhân với mô ác tính, và điểm số thấp trong tất cả 25 bệnh nhân có tổn thương lành tính (43)

Các tính năng khác. Sự xâm lấn các cấu trúc xung quanh đôi khi có thể được nhìn thấy với bệnh ung thư tuyến giáp xâm lấn. Các nang tuyến giáp bị gián đoạn ở mức độ của khối u và các mô ung thư được xem là xuyên qua vào dải cơ xung quanh (Fig. 6.11). Chỉ hiếm khi được nhìn thấy sự tăng sinh vào trong khí quản. Sự xuất hiện hạc xung quanh cũng là một yếu tố để đánh giá thêm tình trạng của nốt tuyến giáp.

Ung thư tuyến giáp dạng nhú có nhiều khả năng đặc, giảm âm và thiếu một vầng hào quang so với bệnh ung thư tuyến giáp thể nang. Ung thư nang thường gặp nhất có một vầng hào quang (90%), đó là bất thường (60%), và đồng âm đến tăng âm (44), Vì vậy, nó là rất quan trọng để nhận ra siêu âm mà không thay thế FNA tế bào học; thay vào đó, hai phương thức được bổ sung. Hai tình huống lâm sàng minh họa cho sức mạnh tổng hợp của các phương thức này trong việc ra quyết định lâm sàng. Đầu tiên, nếu có nhiều nốt tuyến giáp có mặt là ứng cử viên tiềm năng cho FNA.

References

  1.  Mazzaferri EL (1993) Management of a solitary thyroid nodule.

N Engl J Med 328(8):553–559

  2.  Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR et al (2006) Management

guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated

thyroid cancer. Thyroid 16(2):109–142

  3.  American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione

Medici Endocrinologi (2006) Medical guidelines for clinical prac-tice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr

Pract 12(1):63–102

 4. Marqusee E, Benson CB, Frates MC et al (2000) Usefulness of

ultrasonography in the management of nodular thyroid disease.

Ann Intern Med 133(9):696–700

 5. Brander A, Viikinkoski P, Tuuhea J, Voutilainen L, Kivisaari L

(1992) Clinical versus ultrasound examination of the thyroid gland

in common clinical practice. J Clin Ultrasound 20(1):37–42

  6.  Tan GH, Gharib H, Reading CC (1995) Solitary thyroid nodule:

comparison between palpation and ultrasonography. Arch Intern

Med 155(22):2418–2423

  7.  Alexander EK, Heering JP, Benson CB et al (2002) Assessment of

nondiagnostic ultrasound-guided fine needle aspirations of thy-roid nodules. J Clin Endocrinol Metab 87(11):4924–4927

8.  Hall TL, Layfield LJ, Philippe A, Rosenthal DL (1989) Sources of

diagnostic error in fine needle aspiration of the thyroid. Cancer

63(4):718–725

 9. Leenhardt L, Hejblum G, Franc B et al (1999) Indications and

limits of ultrasound-guided cytology in the management of non-palpable thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 84(1):24–28

10.  Papini E, Guglielmi R, Bianchini A et al (2002) Risk of malignancy

in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and

color-Doppler features. J Clin Endocrinol Metab 87(5):1941–1946

11.  Schneider AB, Ron E, Lubin J, Stovall M, Gierlowski TC (1993)

Dose-response relationships for radiation-induced thyroid cancer

and thyroid nodules: evidence for the prolonged effects of radia-tion on the thyroid. J Clin Endocrinol Metab 77(2):362–369

12.  Shibata Y, Yamashita S, Masyakin VB, Panasyuk GD, Nagataki S

(2002) 15 years after Chernobyl: new evidence of thyroid cancer.

Lancet 358(9297):1965–1966

13.  Hemminki K, Eng C, Chen B (2005) Familial risks for nonmedul-lary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 90(10):5747–5753

14.  Malchoff CD, Malchoff DM (2002) The genetics of heredi-tary nonmedullary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab

87(6):2455–2459

15. Uchino S, Noguchi S, Yamashita H et al (2004) Detection of

asymptomatic differentiated thyroid carcinoma by neck ultrasono-graphic screening for familial nonmedullary thyroid carcinoma.

World J Surg 28(11):1099–1102

16.  Yeh HC, Futterweit W, Gilbert P (1996) Micronodulation: ultra-sonographic sign of Hashimoto thyroiditis. J Ultrasound Med

15(12):813–819

17. Vejbjerg P, Knudsen N, Perrild H et al (2006) The association

between hypoechogenicity or irregular echo pattern at thyroid

ultrasonography and thyroid function in the general population.

Eur J Endocrinol 155(4):547–552

18.  Gutekunst R, Hafermann W, Mansky T, Scriba PC (1989)

Ultrasonography related to clinical and laboratory findings in lym-phocytic thyroiditis. Acta Endocrinol (Copenh) 121(1):129–135

 19.  Langer JE, Khan A, Nisenbaum HL et al (2001) Sonographic appear-ance of focal thyroiditis. AJR Am J Roentgenol 176(3):751–754

20.  Pedersen OM, Aardal NP, Larssen TB, Varhaug JE, Myking O, Vik-Mo H (2000) The value of ultrasonography in predicting autoim-mune thyroid disease. Thyroid 10(3):251–259

21.  Zingrillo M, D’Aloiso L, Ghiggi MR et al (1996) Thyroid hypoe-chogenicity after methimazole withdrawal in Graves’ disease: a

useful index for predicting recurrence? Clin Endocrinol (Oxf)

45(2):201–206

 22.  Baldini M, Orsatti A, Bonfanti MT, Castagnone D, Cantalamessa L

(2005) Relationship between the sonographic appearance of the

thyroid and the clinical course and autoimmune activity of Graves’

disease. J Clin Ultrasound 33(8):381–385

23.  Hiromatsu Y, Ishibashi M, Miyake I et al (1999) Color Doppler

ultrasonography in patients with subacute thyroiditis. Thyroid

9(12):1189–1193

24.  Takashima S, Matsuzuka F, Nagareda T, Tomiyama N, Kozuka T

(1992) Thyroid nodules associated with Hashimoto thyroiditis:

assessment with US. Radiology 185(1):125–130

25. Cantalamessa L, Baldini M, Orsatti A, Meroni L, Amodei V,

Castagnone D (1999) Thyroid nodules in Graves’ disease and the

risk of thyroid carcinoma. Arch Intern Med 159(15):1705–1708

26.  Cappelli C, Pirola I, Cumetti D et al (2005) Is the anteroposterior

and transverse diameter ratio of nonpalpable thyroid nodules a

sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration

cytology? Clin Endocrinol (Oxf) 63(6):689–693

27. Rago T, Vitti P, Chiovato L et al (1998) Role of conventional

ultrasonography and color-flow Doppler sonography in predict-ing malignancy in “cold” thyroid nodules. Eur J Endocrinol

138(1):41–46

28. Takashima S, Fukuda H, Nomura N, Kishimoto H, Kim T,

Kobayashi T (1995) Thyroid nodules: re-evaluation with ultra-sound. J Clin Ultrasound 23(3):179–184

29. Brkljacic B, Cuk V, Tomic-Brzac H, Bence-Zigman Z, Delic-Brkljacic D, Drinkovic I (1994) Ultrasonic evaluation of benign

and malignant nodules in echographically multinodular thyroids.

J Clin Ultrasound 22(2):71–76

30.  Cerbone G, Spiezia S, Colao A et al (1999) Power Doppler improves

the diagnostic accuracy of color Doppler ultrasonography in cold

thyroid nodules: follow-up results. Horm Res 52(1):19–24

31. Kim EK, Park CS, Chung WY et al (2002) New sonographic

criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of non-palpable solid nodules of the thyroid. AJR Am J Roentgenol

178(3):687–691

32.  Nam-Goong IS, Kim HY, Gong G et al (2004) Ultrasonography-guided fine-needle aspiration of thyroid incidentaloma: correlation

with pathological findings. Clin Endocrinol (Oxf) 60(1):21–28

33.  Frates MC, Benson CB, Doubilet PM et al (2006) Prevalence and

distribution of carcinoma in patients with solitary and multi-ple thyroid nodules on sonography. J Clin Endocrinol Metab

91(9):3411–3417

34. Wienke JR, Chong WK, Fielding JR, Zou KH, Mittelstaedt CA

(2003) Sonographic features of benign thyroid nodules: interob-server reliability and overlap with malignancy. J Ultrasound Med

22(10):1027–1031

35.  Ahuja A, Chick W, King W, Metreweli C (1996) Clinical significance

of the comet-tail artifact in thyroid ultrasound. J Clin Ultrasound

24(3):129–133

36.  de los Santos ET, Keyhani-Rofagha S, Cunningham JJ, Mazzaferri

EL (1990) Cystic thyroid nodules: the dilemma of malignant

lesions. Arch Intern Med 150(7):1422–1427

37.  Henrichsen T, Reading CC, Charboneau JW, Donovan DJ, Hay ID

(2005) Cystic change in thyroid carcinoma: frequency and extent

in 360 cancers by sonography. In: Annual Meeting of Radiology

Society of North America, p. 245

38. Alexander EK, Hurwitz S, Heering JP et al (2003) Natural his-tory of benign solid and cystic thyroid nodules. Ann Intern Med

138(4):315–318

39.  Reading CC, Charboneau JW, Hay ID, Sebo TJ (2005) Sonography

of thyroid nodules: a “classic pattern” diagnostic approach.

Ultrasound Q 21(3):157–165

40.  Frates MC, Benson CB, Charboneau JW et al (2005) Management

of thyroid nodules detected at US: Society of Radiologists

in Ultrasound consensus conference statement. Radiology

237(3):794–800

41.  Taki S, Terahata S, Yamashita R et al (2004) Thyroid calcifica-tions: sonographic patterns and incidence of cancer. Clin Imaging

28(5):368–371

42.  Alexander EK, Marqusee E, Orcutt J et al (2004) Thyroid nodule

shape and prediction of malignancy. Thyroid 14(11):953–958

43.  Rago T, Santini F, Scutari M, Pinchera A, Vitti P (2007) Elastography:

new developments in ultrasound for predicting malignancy in thy-roid nodules. J Clin Endocrinol Metab 92(8):2917–2922

44.  Jeh SK, Jung SL, Kim BS, Lee YS (2007) Evaluating the degree of

conformity of papillary carcinoma and follicular carcinoma to the

reported ultrasonographic findings of malignant thyroid tumor.

Korean J Radiol 8(3):192–197

45.  Brauer VF, Eder P, Miehle K, Wiesner TD, Hasenclever H, Paschke R

(2005) Interobserver variation for ultrasound determination of

thyroid nodule volumes. Thyroid 15(10):1169–1175